あなたの場合の治療方法・治療期間などをお答えさせていただきます。 以下のフォーム項目で該当する部分にチェックをつけていただき、必須項目を入力して、送信してください。
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事前に必ず「@yahoo.co.jp」「@icloud.com」からのメールが受信できる状態に設定をお願いいたします。 携帯電話で受信される際は、事前に迷惑メール設定についてご確認ください。 送信が完了しますと、当院からの自動メッセージが届きます。自動メッセージが届かない場合は、こちらからの回答のメールが届きませんので、 お電話でのお問い合わせ(03-3953-8011)または、 LINEにてお願い致します。
10代 20代 30代 40代
50代 60代 70代 80代以上
(わかる範囲で結構です)
【左上】 1 2 3 4 5 6 7 【右上】 1 2 3 4 5 6 7 【左下】 1 2 3 4 5 6 7 【右下】 1 2 3 4 5 6 7
歯の場所がよくわからない方は、大体どのあたりかお書きください。 あるいは、なくなっている歯の本数を下記にご記入ください。 ご質問もあればお書きください。(任意入力)
・今まで治療した箇所である はい いいえ わからない
・今まで治療していない箇所である はい いいえ わからない
・すでに他医院に通院中である はい いいえ わからない
・医院選びで迷っている はい いいえ わからない
・セカンドオピニオンを希望 はい いいえ わからない
メール 電話 どちらでも良い
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